Association des Blais d'Amérique
Formulaire d'adhésion
d'un nouveau membre
Mes informations
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Courriel
Téléphone
Compte Facebook
ex. https://www.facebook.com/HeleneBlaisABA
Profession
Date de naissance
Lieu de naissance (ville)
Célibataire
Marié(e)
Conjoint(e) de fait
Veuf(ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Si vous êtes marié(e)
Date de mariage
Lieu du mariage (ville)
Mon conjoint / Ma conjointe
Prénom
Nom
Mes parents
Prénom du père
Nom du père
Prénom de la mère
Nom de la mère
Date de mariage
Lieu du mariage (ville)
Mes grands-parents (Lignée Blais)
Prénom du grand-père
Nom du grand-père
Prénom de la grand-mère
Nom de la grand-mère
Date de mariage
Lieu du mariage (ville)
Type d'abonnement
OU
Cotisation
1 an
Cotisation 3 ans
(en un seul versement)
700$ - Membre à vie
150$ - Membre bienfaiteur (désignation pour 3 ans)
15$ - Membre jeunesse (0-25 ans)
15$ - Membre conjoint
35$ - Membre régulier
30$ - Membre jeunesse (0-25 ans)
30$ - Membre conjoint
90$ - Membre régulier
75$ - Membre bienfaiteur - conjoint (désignation pour 3 ans)
300$ - Membre à vie - conjoint
Autres catégories de membres
J'accepte que mon ascendance Blais soit publiée sur le site Web de l'association:
Oui
Non
Je désire recevoir le Journal des Blais en version:
Electronique
Papier
Electronique et papier
Chèque
Accès D Desjardins
Virement Interac
Méthode de paiement
J'effectuerai le paiement de mon abonnement par :